Modulo di iscrizione per programma 9-12 anni e programma 13-15 anni
| Associazione K2O Centro Canoa e Rafting le Marmore Via Nicolò Piccinni, 37 00199 Roma |
A.I.Raf Associazione Italiana Rafting Via Caiolo Alto, 29-23010 Caiolo (SO) |
ADESIONE ALL’ASSOCIAZIONE K2O - ED ESONERO DI RESPONSABILITA’
In relazione al programma natura & sport proposto dal Centro Canoa e Rafting le Marmore presente nel sito www.raftingmarmore.com, il/la sottoscritto/a
Cognome …..……………………………………………….....................……… nome……..............................………………………………….
(se la madre: mettere il doppio cognome)
genitore del ragazzo/a di cui sotto, di età compresa tra i 9 e i 15 anni:
- dichiaro che lui/lei non ha
alcun impedimento fisico e psichico alla pratica sportiva, e di
aver fatto eseguire a mio figlio/a visita di idoneità per lo
sport non agonistico con esito positivo nel corso
dell’ultimo anno;
- dichiaro di aver preso visione delle controindicazioni assolute
alle attività di rafting, hydrospeed e torrentismo di seguito
riportate e mi impegno di informare l’organizzazione su
eventuali prescrizioni da adottare nei riguardi di mio/a
figlio/a.
- dichiaro di essere stato/a preventivamente informato/a dagli
organizzatori delle difficoltà e dei rischi connessi alle
attività fluviali da loro proposte ed intendo farvi partecipare
mio/a figlio/a per mia decisione e a mio rischio e dichiaro che
mio figlio si atterrà a quanto gli verrà insegnato.
- esonero la suddetta organizzazione e le sue Guide o Conduttori
da qualunque responsabilità e risarcimento salvo il caso di dolo
o di colpa grave dimostrata e palese nei confronti di mio/a
figlio/a per danni fisici o materiali verificatisi prima, durante
o dopo la discesa (in rafting o hydrospeed) ,l’escursione di
torrentismo e tutte altre attività previste nel programma, anche
se dovuti a terzi estranei o altri partecipanti.
- do il mio consenso al trattamento dei dati personali di mio/a
figlio/a ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96;
- sono stato/a completamente informato/a del contenuto della
presente dichiarazione di cui ho effettuato attenta lettura
sottoscrivendo la stessa di mia iniziativa.
Cognome del fglio/a:…………………………………… ……….nome……………………………………………
Luogo e data di nascita……………………………………………………………………………………………….
Residente in via…………………………………………………………………………… n:…………………….
Località:…………………………………………………. Provincia……………………. CAP:…………………
Telefono……………../………………………….. E-mail:…………………………………………………….
Data……………………………. Firma del genitore:……………………………………………………………….
Allegare fotocopia di un documento valido d’identità del genitore che firma la presente dichiarazione.
Elenco delle controindicazioni assolute