MODULO D’ISCRIZIONI PER MINORI (ETA’ 16 e 17 ANNI)

(Per l’attività di rafting e hydrospeed sotto la Cascata delle Marmore, per i corsi di canoa, per il torrentismo e le vacanze natura & sport 16/18 anni)

ADESIONE ALL’ASSOCIAZIONE K2O - ED ESONERO DI RESPONSABILITA’

In relazione alla discesa fluviale ( Rafting e Hydrospeed) o all’escursione di torrentismo che ho deciso di far effettuare con codesta organizzazione; il sottoscritto

Cognome …..…………………………………………....... Nome...........................................…………

(se la madre: mettere il doppio cognome)

genitore del ragazzo/a di cui sotto, di età compresa tra i 16 e i 18 anni:

- dichiaro che lui/lei è abile al nuoto e non ha alcun impedimento fisico e psichico alla pratica sportiva, e di aver fatto eseguire a mio figlio/a visita di idoneità per lo sport non agonistico con esito positivo nel corso dell’ultimo anno;
- dichiaro di aver preso visione delle controindicazioni assolute alle attività di rafting, hydrospeed e torrentismo di seguito riportate;
- dichiaro di essere stato/a preventivamente informato/a dagli organizzatori delle difficoltà e dei rischi connessi alle attività fluviali da loro proposte ed intendo farvi partecipare mio/a figlio/a per mia decisione e a mio rischio e dichiaro che mio figlio si atterrà a quanto gli verrà insegnato nella lezione teorico pratica che precede l’attività nonché alle tecniche di autosoccorso e di nuoto in rapida in caso di rovesciamento del gommone.
- esonero la suddetta organizzazione e le sue Guide o Conduttori da qualunque responsabilità e risarcimento salvo il caso di dolo o di colpa grave dimostrata e palese nei confronti di mio/a figlio/a per danni fisici o materiali verificatisi prima, durante o dopo la discesa (in rafting o hydrospeed) o l’escursione di torrentismo, anche se dovuti a terzi estranei o altri partecipanti.
- do atto che a mio/a figlio/a verranno forniti l’equipaggiamento e l’attrezzatura di sicurezza prevista dalle norme vigenti e dalle norme di autoregolamentazione dell’Associazione Italiana Rafting che ho consultato sul sito web: www.airaf.it
- do il mio consenso al trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96;
- sono stato/a completamente informato/a del contenuto della presente dichiarazione di cui ho effettuato attenta lettura sottoscrivendo la stessa di mia iniziativa.

Cognome del fglio/a:…………………………………… ……….nome……………………………………………

Luogo e data di nascita……………………………………………………………………………………………….

Residente in via…………………………………………………………………………… n:…………………….

Località:…………………………………………………. Provincia……………………. CAP:…………………

Telefono……………../………………………….. E-mail:…………………………………………………….

Data……………………………. Firma del genitore:……………………………………………………………….

Allegare fotocopia di un documento valido d’identità del genitore che firma la presente dichiarazione.

Elenco delle controindicazioni assolute

• cardiopatie di qualsiasi natura
• ipertensione arteriosa
• sincopi o svenimenti di qualsiasi natura
• deficit dell’apparato osseo, muscolo-tendineo e articolare tali da ridurre l’efficienza fisica e di autosalvamento
• patologie dell’apparato respiratorio quali asma o enfisema
• patologie neurologiche centrali o periferiche (paralisi, paresi, epilessia ecc.), psicosi e nevrosi importanti
• stato di gravidanza
• patologie e deficit della vista (miopia grave, distacco della retina, glaucoma etc), e dell’udito.
• essere sotto l’influsso di farmaci, droghe o alcool